我刚才给大家归纳的痰饮形成，总起来看，脾胃虚弱是本虚的问题，外因的部分，实际上，就是不管哪种因素，属于邪气，最后，它导致的是脾运失司也好，脾胃虚弱也好，还是脾阳虚是关键，所以，阳衰饮聚，本虚标实，这就是痰饮的形成机理，至少在这纲目上把握住，本虚标实怎么虚的，脾胃虚弱，脾运失司，整个外因，不管是哪一种因素，属于邪气方面的外因是条件，内因是根据，外因必须通过内办而起作用，病机就是阳衰饮聚，这个“阳衰”，一定要责之于脾，所以，根据这样的基本认识，再先用温药，补胃阳，必须得考虑温补，应该用什么性质的药物呢？甘、温，能补、能和、能缓，这是甘味的药（温性药），取它能温、能补，针对本虚，阳不化气，必须用甘温的药物，达到能温、能补的目的。不管是脾，包括涉及到肾，这得解决阳不化气的问题。第二，燥脾土，应该用什么药呢？能够燥湿，性味苦、温的药，它讲到“燥脾土”，实际上包括对脾湿，要燥湿，同时也要助阳化湿，饮邪“得温则行，得寒则凝”，用苦温的药物，要燥湿，同时要助阳化湿，所以，对脾和胃，两者都得兼顾。第三，发越阳气，开腠理，通水道，一定得用辛温的药物，辛能行、能散，所以，才能开发腠理，通调水道，这就是行散水湿，通过发汗、利水，这样的一些药物，发汗，开腠理，利水道，所以，这就是针对“标实”，给饮邪以出路。前者补胃阳针对“本虚”，这些（燥脾土、发越阳气），都是针对“标实”。饮邪借助温药的作用，特别是能够起到，扶助阳气，振奋阳气的作用，使阳气得布，阳气通达，也可以说阳气得到舒展，就会使肺的通调能够下降，脾的转输得以上升，肺的通调要下降，脾的转输要上行，肾的蒸化开合，气化功能，才能够得以恢复，这还是说为什么要用温药，对整个水液代谢会有影响和作用。

下面，我要说的就是“和之”，是什么意思？已从三个方面回答了温药的问题，现在我要说“和之”，“和之”是平和、调和之意，因为《说文解字》讲，“和，相应也”，基于这样的认识，还请大家来看注家的认识，就是刚才念魏荔彤的《本义》，后面紧接着说，“言和之则不专事温补，即有行消之品，亦概其例义于温药之中，方谓之和之而不可谓之补之益之也，盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必少有开导，总不出温药和之四字，其法尽矣”，就是说，你不要把温燥的药，甘、温补益的药用得太多，也不要行消开导的药用得过偏，应该使两者之间平衡，达到一个相应的水平，是最合理的，为什么？也就是告诫你，不可以单纯温补，一味地用甘、温的药，你说本虚，我就去温补，有什么坏处啊，不利于饮邪的化除，以防碍邪，不可专事温补，温补药治其本，但是，又不可单纯地、过用温补，要防止碍邪，饮邪不容易化除，这一方面的因素要考虑，又不可过于，用辛开、辛散、温燥的药物，为了治标实，过于用行消开导之品不行，所以，不可过于刚燥，目的免伤正气，两者之间怎么协调呢？就得在温补之中，酌加行消开导之品，达到温补助阳，行水蠲饮之效。你说都要防止，“既不可一味温补，又不可过于刚燥”，最后怎么办呢？就得是温补之中，酌加行消开导之品，就是苦温的药物，具有行水、消饮之功，“开”就是开腠理，“导”，通利二便，这样的一些药物，达到温补助阳，还是要围绕着振奋阳气，使阳气能够布散，能够推动饮邪化除，所以，起到温补助阳，行水蠲饮之效，这就是“和之”，而不曰“补之”的意思，这是关于“当以温药和之”之意，历代注家对“当以温药和之”，这个治疗原则的认识，比方说，高学山有《高注金匮要略》，他说得好，他说：“温药和之则阳回气化”，因为咱们最终要解决阳气的问题，要解决气不化水的问题，所以他说，“温药和之则阳回气化，而饮自去矣，盖指后文，苓桂术甘汤、肾气丸及大小青龙汤，等剂也”。就是这些方剂都代表了，“温药和之”的意思，所以，“温药和之”总体来说，也是说温运、温化，若说这几个方，苓桂术甘汤、肾气丸、大青龙汤、小青龙汤，体现“温药和之”之义，就是对水饮来讲，温运、温化之意。

解释就到这里，下面，我来作一下［按语］分析，第一，“温药和之”，是痰饮病治本大法，这一篇里面，实际上仍然是没有离开，从脾肾阳虚立论，从代表方，苓桂术甘汤、肾气丸看，就是温补脾、肾阳以化饮的，代表性方剂，因此，也体现了本篇仲景的学术思想，是要解决脾肾阳虚的根本问题，就是气不化水，所以一定要从阳气的，振奋、温补作用入手，同时要给饮邪以出路。关于治本之途，从温脾、温肾入手，对后世有重大影响，［临床应用］上，根据这样一个总的治疗原则，病浅者治脾，病深者治肾。从本篇苓桂术甘汤和肾气丸，体现“温药和之”之义总结出来的，对于饮病，病浅者治脾，病深者治肾，或者说，温脾、温肾，直接来体现，温脾阳以化饮，温肾阳以化饮。叶天士，他提倡：外饮宜治脾，“外饮温脾，内饮温肾”，这就是他又给发展了，分内、外，像清代的《证治汇补》，李用粹，在他这本书里，也专门有一个《饮病篇》，他提到“初宜分消，次宜调养”。病初，轻浅的时候，应该对饮邪给予分消，接着马上善其后，作以调养，“虚宜补中”，久的话，宜暖肾，“久宜暖肾”。湖北中医学院在80年代初，写的参考资料里面，它叫《金匮要略集释》，直接就提到，应该是饮停于上，治在肺，把饮停部位从上、中、下，来进行分别说明治肺、治脾、治肾，所以，《中医内科学》里面就说成了，作为饮病，标在肺，本在肾，制在脾，这个说法，不是对我今天所讲“重点在脾”，有什么矛盾，也是从本篇温脾阳以化饮，苓桂术甘汤主之，治本的话，温肾阳以化饮，肾气丸法得来的，标在肺，制在脾，本在肾，久病必须温肾，因此，要注意补肾的问题。比方我们要讲到，“苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”，的问题，同时要引证的就是道家，他们为什么要提出“冬病夏治”，冬病夏治，在夏季，就是6、7、8三个月，比方我们北方，7、8、9三个月，就开始服用肾气丸，对于支饮也好，狭义痰饮也好，使它在发作上，可以延缓，或者症状减轻，甚至于不发病，有这样的作用，这就是说，治其本，它可以有化饮的作用，这是关于治疗原则，从理论上，一定把它认识为是治本的大法，代表方剂就是苓桂术甘汤、肾气丸，由于引申之义，在临床应用上，历代都有所发挥，现在在我们和《中医内科学》的认识，完全一致，给大家作了一下总结。

下面，我们就要讲痰饮的辨证施治部分了，首先，讲狭义痰饮的证治，这也是一类条文，就是第16条：

“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”（一类）

这就是狭义痰饮的证治，苓桂术甘汤证，这是一个典型的证候，把狭义痰饮的主症拿出来，叫作“心下有痰饮“，饮留部位在心下，它的主症，“胸胁支满，目眩”，“心下”二字，体现这是在说狭义痰饮，饮留部位确定，在主症上叫作胸胁支满，目眩，我们前面讲的，“素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”，之后“水在心，心下坚筑”，心下坚就是胸胁支满，同时它也给补充了筑筑然跳动，有“心悸”，这里应该提出来有“心悸”，因为饮邪停在心下的部位，有支撑胀满这种感觉，是饮邪停聚的结果。那么，作为饮邪阻遏阳气，所以，它要支撑胀满。心悸，因水气凌心所致。为什么“目眩”？饮邪阻遏阳气，清阳不升，所以，后世说“无痰不作眩”，从此而来，狭义痰饮为什么要“目眩”呢？饮邪阻遏的结果，清阳不升。

本条“方后注”讲的，“分温三服，小便则利”，说明了小便不利，刚才我说了，它对肾的影响，是影响它的气化，所以，影响到肾的气化，就会小便不利，这个症从“方后注”要给予补充，所以用苓桂术甘汤治疗，它有什么功效？苓桂术甘汤，就这四味药，而且注家说，“天下化饮第一方，苓桂术甘汤也”，对苓桂术甘汤的评价，为什么叫做“天下化饮第一方”呢？对张仲景这方，医家简直研究到淋漓尽致的程度，要说后世对化痰方，二陈汤是怎么设计的，现在我说苓桂术甘汤的组合，这就能够达到我刚才说的，温阳蠲饮的作用，它就能够通过健脾以达到，利水的作用。苓桂剂群，集中体现了茯苓加桂枝，温阳利水，茯苓配桂枝，这个“药对”，我在开始就请大家注意了，茯苓配桂枝，不管是组成了多少个方子，它的作用就在于温阳利水，作为甘草配白术健脾利水，因此，苓桂术甘汤的四药就是起到，温阳蠲饮、健脾利水的作用。即刚才我提的“温药和之”之义，典型的“温药和之”之义，温阳蠲饮，健脾利水的作用，也可以说，本方是温脾阳以化饮的代表方剂，它是怎么体现的？“温药和之”之义啊，甘、温，是谁具有甘、温之性？桂枝、甘草，白术也是。谁起到化饮的作用？茯苓，属于利、导之品，因此，它属于温利，这样的一个考虑，是甘温、补益、健脾之中，加行消利导之品，是甘淡渗利的茯苓，而且，茯苓和一般的利水药有别，属于补利兼优，它本身就有健脾，又有利水的作用，因此，这个方子非常平和，是治疗本虚的，而且是健脾、温脾化饮的代表方剂。说苓桂剂群具有温阳利水作用，多少药啊？五苓散，我们今天《痰饮》篇里面还涉及到，苓桂甘味汤，苓桂甘枣汤，是在《奔豚气病》篇已经学过了，下焦的寒水上泛，它也是冲气上逆所致，所以用苓桂甘枣汤，这一篇中，小青龙汤的病案举例，是苓桂甘味汤，然后再怎么增减，所以，这都属于苓桂剂群的方子，但是，皆取它温阳利水的作用，而苓桂术甘汤这个第一方，体现的是温阳蠲饮，健脾利水之功，是从脾而治的。

关于第17条，肾气丸证和苓桂术甘汤证，两方证如何比较，一证两方，这叫“同病异治”的原则，怎么体现的，请大家看原文：

“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”（一类）

刚才我已经说了，短气，“微者短气”，“微饮”来提示，是狭义痰饮的轻证，临床表现，一个是短气，一个是小便不利，均有这两个症，你怎么来区别用苓桂术甘汤，温脾阳以化饮，还是用温肾阳以化饮的肾气丸呢？这就需要看“短气”，两者有什么区别？我们已经知道了，肾阳虚的短气一定是肾不纳气，是吸气短，所以，对于脾阳虚的证，正好和肾不纳气的吸气短相对应，它应该是呼气短，再加上一派的脾阳虚证，《讲义》上有，如心下悸、目眩、胸胁支满，它写的本在脾的话，请大家看［释义］的第5行，“心下逆满，起即头眩等症”，本来就有胸胁支满，心下逆满，胸胁支满症，“起即头眩”，也包括我刚才讲的，苓桂术甘汤证，心下逆满就是它原文里面，提到的胸胁支满，它有目眩、心悸、小便不利，这就是苓桂术甘汤证应该兼有的，《讲义》就说了，“心下逆满”和短气，“起即头眩”，我说呢，短气是以呼气短为主要表现，然后你再加上，胸胁支满、目眩，包括心悸、小便不利等症，我刚刚讲过的，应该充实进来，这就是应该是“苓桂术甘汤主之”，苓桂术甘汤的功效，我已经说了，温阳蠲饮、通阳利水、健脾利水，这样的作用，总的来说，它和肾气丸比较，是温脾阳以化饮的作用。那么，肾阳虚证，吸气短症得加上肾阳虚证，肾阳虚证得什么样？我们已经学过了肾气丸证，应该是兼有腰膝痠痛、拘急不舒，畏寒肢冷、少腹拘急这些症，看看我们《讲义》在下一行里面讲，“其本在肾的，又有畏寒足冷，小腹拘急不仁等症”，就把我们学肾气丸的那些症，像腰痛、畏寒肢冷、少腹拘急，也得有小便不利，所以，有短气、小便不利，把微饮轻证的主要症状，点出来了，然后我们又从短气上进行了鉴别，再有，全身的兼有症，分别讲了偏于脾阳虚的，苓桂术甘汤证，偏于肾阳虚的肾气丸证，“当从小便去之”，这是再一次重申，这个治法不仅要温脾阳、温肾阳，还是要给饮邪以出路，所以，他有这么三点启发，“当从小便去之”，第一，提示应该有小便不利症，第二，就是给饮邪以出路，体现在治法上，第三，小便得利，提示气化恢复，这个气化，不仅仅是治在肾、治在脾，应该说对全身的气化，解决肺、脾、肾、三焦、膀胱，整个水液代谢的环流，要起一个恢复功能的作用，那就是说，包括脾的运化、肺的宣化，肾的蒸化、膀胱的气化，还有三焦的通化，治在脾、肾，解决整个水液代谢的环流，这个过程，等于重复我刚才给大家复习的，痰饮形成过程，解决脾的运化，因为重点为病机是脾的运化失司，所以，要解决脾的运化、肺的宣化，肾的蒸化，蒸腾化气嘛，肾的蒸化、膀胱的气化，这是咱们经常的，还有就是三焦的通化，所以，治在脾、肾。为什么为治本的大法？我觉得就是从根本上解决，水液代谢功能失常，从脾而治，从肾而治，这是17条，我也讲完了。那么，肾气丸怎么体现的，“温药和之”之义呢？“温”，是桂枝、炮附子，温补肾阳，为了“阴中求阳”，以生肾气，它也得是用滋补肾阴的，“地八山山四”，你别看它是滋阴药，但是，为了温肾阳，必须阴中求阳，属温补之类，行消开导之品是哪些药？茯苓、泽泻、丹皮，所以，肾气丸法，它也遵照治疗痰饮，“当以温药和之”的总治则。

下面我再要讲的，就是对于狭义痰饮来说，有两个“治标”的方剂，18条，甘遂半夏汤，治标的方子，请大家看，“病者脉伏”，刚才说，作为痰饮的脉象，特别是留饮，应该是脉沉，作为它的主脉是偏弦，现在说“病者脉伏”，伏脉是沉伏于里了，比沉脉还要重：

“其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”（二类）

从这个原文的口气上来分析，咱首先得抓饮留部位，这个饮留部位在心下，你怎么知道是“心下”呢？它说了，这个病人得的病肯定是饮邪了，而且不是一般的饮邪，应该说狭义痰饮的留饮，为什么这么说？根据第一，饮留部位在“心下”，就是胃，这是狭义痰饮的饮留部位。第二，它说的是“此为留饮欲去故也”，在原文里面提示了，是“留饮欲去”。第三，还应该提到的是心下坚满这个症，心下坚满的症，就是苓桂术甘汤证的胸胁支满。第四，留饮的标志，脉伏，不是一般的狭义痰饮，是狭义痰饮的留饮，留而不去，潜伏不出，现在用脉伏来表达的，是狭义痰饮的留饮，留饮有欲去之势，所以，我们也要因势利导，作为病人自己，他有一种自救的情况，就是总想通过大便排泄，使饮邪能有所减少，但是这种情况，“虽利”，虽然当时利下一点，能解除一些，他觉得减轻症状，好像症状有所缓解，“虽利，心下续坚满”，这个“续字”，表示继续，接着，很快之义，又有新的饮邪增长，旧饮能稍去，不能尽除，但是，又继续有新的饮邪形成，所以，这是来说明邪有进退，临床症状乍有减轻，突然通过下利自救能有所缓解，但是，不能根本解决，所以，它说“此为留饮欲去故也”，有这种趋势，那么，咱们就因势利导，给它从大便排出，叫作“甘遂半夏汤主之”，这张方子，不学《金匮要略》“急则治标”，这个意思不太明白。

首先来说甘遂，峻下逐水药，而且通泄二便，请大家看，甘遂用了多大的量啊？选大个的三枚，力量是很大的，我们学峻下逐水药的时候，那个用量都是要求3分～5分，所以，十枣汤的应用是遵照这个基本用量，现在，我要说的水煎剂，“甘遂大者三枚”，然后，再请大家看，在配伍里面，有没有相反呢？“藻戟遂芫俱战草”，现在，甘遂和甘草相反，那么，半夏，还有芍药，这里面到底起的什么作用？我说了，它也得取因势利导的意思，因此，它有攻克之义，峻下逐水，所以，这个方义，这几味药组成的功效，体现本方为攻破利导之剂。攻下逐水的结果，使水饮有去路，解决它留饮欲去不去的问题，现在说，若是相反相成怎么办？相反相成，有的注家认为，甘遂和甘草，分开用，在《类聚方广义》里面，［选注］第三里面，他（日本·尾台榕堂）说，“此方之妙，在于用蜜，故若不用蜜，则不特不效，且暝眩而生变”，防止毒副反应出现明显，就像吃乌头、附子那样，造成明显毒副反应，他说就“宜遵守古法”，这古法，就是让它用蜜来煎煮，我们《讲义》在哪提出来的呢？1［校勘］，《千金》；2［选注］《今释》。现在就是说，芍药、甘草一起煎，甘遂和半夏在一块煎，之后，把这两个药汁，再加上蜂蜜同煎，是这办法，就躲开了甘遂、甘草相反的问题，在煎服法上，特别是水煎剂要注意，甘遂和半夏，它取甘遂攻逐水饮，半夏来散结除痰，它俩同煎，芍药、甘草缓急止痛，再用白蜜酸收、甘缓、以安中，这样就不至于造成相反了。也有的注家认为，你就照着张仲景这个原方，煎法，他说“上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合”，两升最后煮到什么程度啊？成了14药量，之后去掉渣滓，再加半升的蜂蜜，然后再取八合，一顿服下去，这就是为了稳妥起见，在煎服法上，我给大家作介绍，［按语］上也讲了，“从‘心下续坚满’一语理解，本条病者脉伏之后，必有‘心下坚满’的这个症状，作为前提，不然续坚满则付诸阙如”，意思是说，你若没有前面坚满，你后面也不可能提到，“心下续坚满”的意思，所以，这里要注意，“甘遂治痰之本，《本草纲目》指出，‘不可过服，中病则止可也’，至于煎服法，应该按照《千金》记载为准，较为安全，此方强调用密，亦有深意”，《千金》的提示，就是在这小字上，［校勘］，请大家看一下，就是说“水一升，煮取半升”，煎服法作“右四味，以蜜半升，内二药汁，合得一升半，煎取八合，顿服之”，这就是我说那个办法，躲开了甘遂、甘草的相反就行了。

下面的时间，我再来讲一下己椒苈黄丸证，治肠间有水气，29条。因为饮停在心下（胃），是治其标，甘遂半夏汤主之，己椒苈黄丸证，你看他怎么说，29条：

“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”（二类）

已椒苈黄丸的组成，就是这方名提示的这四味药，防己、椒目、葶苈子，得炒了，炒黄，大黄，它们四者1：1：1：1，都是一两，做成小丸，梧子大，而且在用量上，他也是告诫，从小量开始服用。这个你怎么知道，它也属于狭义痰饮的范围呢？原文里面说：“此肠间有水气”，因此，仍然属于狭义痰饮，是急则治标的方子，那么，腹满症，这也是水走肠间，沥沥有声，作为狭义痰饮，饮留部位从胃流向肠间，它有声，而且，这里讲伴有腹满，是饮邪停于腹，胃、肠，所以，它有胀满的情况。为什么口舌干燥，刚才讲气不布津，水气不化，津液不能上承，所以，口舌干燥。还应当有什么症呢？通过方剂里面提到有大黄，我们说大黄的作用，即可以通便，还能泄热，又能活血化瘀，这个方将大黄的作用，全涵盖进来，三个作用都取，取它有泻下、泄热、活血化瘀的作用。因此，它（本方证）可以有口舌干燥，也可以有大便坚，或者是兼有瘀血的症状，饮邪到一定程度，它不仅阻遏津液的循行，也要阻遏血行，不仅影响到津液的输布，也要影响到血的运行，所以，热入血分的时候，口不渴，而是口舌干燥，由于津血同源，都要靠气的推动，饮邪阻遏阳气的输布，同时也阻遏血行，因此，大黄的应用，不能单一理解，非得问人家病人大便干不干，只不过是大便稀的时候，你这用量慎重，或者是量小一些，或者是经过炮制的熟大黄，是这样的。现在，我要说，己椒苈黄丸，仍然符合“温药和之”之义，怎么理解？谁是温药？椒目是温药，蜀椒的种子，蜀椒，我们在大建中汤中学习它了，乌头赤石脂丸，也强调了用它的大辛、大热之性，其种子也是，那么，这个温药里面，用这么一小点量，显然这个方证也有化热的倾向，所以，他用了一些大黄这样的药物，葶苈子和防己，就是分消利导之品，所以，这个方子整个来说，温补的力量并不明显，一定要急则治其标，给肠间水气行消开导之力，所以，防己、椒目、葶苈子，包括大黄，都是具有前后分消的作用，前后分消，恐其作用力太猛烈，尽管急则治其标，做成了小丸，象梧桐子那么大，而且“先食饮服一丸”，得先把饭吃好了，然后再吃药，吃药，一天就吃三回，别着急，得是慢慢地增加，拿什么来说有疗效了？以口干程度，口舌干燥，服药以后见效，则变成了口中有津液，证明饮邪被化除，气化功能好转，包括津血被气的推动无力的情况，都得到了改善，因此，津液能够上承了，口中有津液，口舌干燥的症状减轻了，如果没有减轻，反而口渴，怎么办？他认为辨证没有问题，方用得也没有问题，就是力量还不够，病重而药轻，怎么办？加芒硝半两，就是苦寒泻下不足以攻坚的话，就咸寒软坚，以达到这样的一个目的，给水邪以出路，特别是肠间的水气，采取芒硝配大黄，再有防己和葶历子，关于防己，有木防己和汉防己之别，都有利水消肿的作用，而祛寒湿，愿用汉防己，利水，愿用木防己，消肿、化饮、利水，这样的一个作用。所以，请大家看［选注］《二注》，因为《二注》它这是属于第一本有赵以德的意见，后来到清代，虽然晚一些，但是有《补注》，请大家看这个理解，他说“肺与大肠，合为表里，肺本通调水道，下输膀胱，今不输膀胱，反从其合，积于肠间，水积则金气不宣，膹郁成热为腹满”，所以我说有热，他是从腹满来理解有热了，不是一般的狭义痰饮在肠间。他说，因为肺与大肠相表里，当金气不宣的时候，就容易膹郁而成热，所以有腹满，也可以考虑有大便结的问题，“津液遂不上行，以成口燥舌干，用防己、椒目、葶苈皆能利水，行积聚结气，而葶苈尤能利小肠，然肠胃受水谷之气，若邪实腹满者，非轻剂所能治，必加芒硝以泻之”，这样的一个急则治标，觉得大黄用下去以后，不仅没解决口舌干燥，反而变渴，必须是硝、黄配伍才能解决。

现在，我要加的一个［按语］，就是中西医结合对本方剂的研究，认为它是一个很好的强心利尿剂，这个方子强心利尿的作用，咱们从中医的角度说，前后分消，认为本方对于心衰的病人，有强心利尿作用，西医用地高辛等，咱们这个己椒苈黄丸，有这种强心利尿的作用，我曾经看过一个病人，他就是心包积液，心包炎造成的积液，然后就像《讲义》讲的，腹满，口舌干燥，己椒苈黄丸我用上，他二便也不通，最后我用十枣汤，但是，这样维持了半年之后，西医同志还建议，“你最好手术，稍微一剥离，就可以”，最后，他是在我们这用中药治疗，因为他体质非常差，我对十枣汤的应用，在这个病人的身上，特别己椒苈黄汤剂，确实使他症状缓解，缓解表现在腹满，就是腹水的症状能够减轻，通过什么减轻？他说他只要泻下去，通利二便，非常的轻快，但是，总这样的话，这个病人的体质就不好办了，所以，也建议他用一些水解蛋白来支持，正气恢复的时候，择期手术，这病人现在特别好，当时病人在西医那里，对他那种状态就不好办了，所以，咱们中药给他“急则治标”，同时又给他以“扶正固本”，最后，是中西医结合治疗，使病人恢复得很好。

这堂课到这里了，再见。

精讲三四饮证治

同学们好！我们现在开始上课，昨天开始，讲了第十二篇有关概述的部分，以及痰饮分有四饮，它的主要脉证，并且讲了留饮和伏饮的概念，以及临床表现的脉证。第1条、第2条，以及15条，是一类条文，还有，就是有关狭义痰饮的证治，我们《讲义》16条、17条为重点，也是一类条文，必须掌握的，其中“当以温药和之”，为什么要用温药？我们从三个方面给大家分析的，一个，是从痰饮病的形成，第二，从饮邪的病理特点，第三，就是温药的治疗意义，讲了这三个方面，一定要用温药。为什么叫“和之”，而不叫“补之”？一定要达到不能专事温补，也不能过于温燥，要在温补之中，酌加行消开导之品，达到温补助阳，行水蠲饮，或者消水蠲饮这样的一个功效，为此，立苓桂术甘汤，温脾阳以化饮的方剂，作为狭义痰饮的主方，对于脾阳虚，或者说脾运失司的总病机，是一个主方，他讲，“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，我给大家补充了，因为“方后注”里面说，服后“小便则利”，所以，他当有小便不利症，同时应该有“甚者则悸”，必悸等一系列症状，肾气丸证，他强调同样是狭义痰饮的轻证，但是，兼有一派肾阳虚的表现，就温肾阳以化饮，这是两个治本之方，治标的两个方子，一个是甘遂半夏汤，一个是己椒苈黄丸，为什么它是狭义痰饮的标急证呢？甘遂半夏汤证，他讲的是心下有留饮，“心下续坚满”，虽然自己有一种自救的趋势，“虽利”，但是“心下续坚满”，由“心下”确定是狭义痰饮，这是狭义痰饮的留饮欲去，所以“甘遂半夏汤主之”，特别在煎服法上，我给大家介绍了，为了防止用甘遂、甘草相反的问题，可以是甘遂、半夏同煎，芍药、甘草同煎，然后再加蜜。实际上，动物实验过程中，没有发现甘遂和甘草相反，有什么不良反应，在历代的医案里，没有专门记载甘遂半夏汤的治疗医案，但就是有日本人，在他的书里面提到了控涎丹，是在甘遂半夏汤里面得到的启发，对控涎丹的认识觉得更合理，控涎丹实际上是，甘遂、大戟加白芥子，所以，他认为那个作用就比这个更好一些，这仅供参考。因为我对这个方子的应用，没有体会，而己椒苈黄丸，“肠间有水气”，狭义痰饮的标证，我说它有强心利尿的作用，很多的临床报道，包括一些“西学中”的同志，他也感觉到，比方说对于肺气肿、肺心病代偿期，心衰、水肿、小便少，己椒苈黄丸急则治其标，有很好的缓解症状的治疗作用，包括我那天举的，心包炎、心包积液病例，这是两个治本方、两个治标方，仍然属于狭义痰饮范围。

今天，我们接下来讲，泽泻汤证，我上次课反复强调了，作为命名来讲，不管是四饮之分，还是留饮、伏饮，以及微饮、肺饮，一定以饮留部位，加临床特征为诊断标准、诊断的依据，因此，现在请大家看25条，在六版《金匮讲义》上，凡是条文写到“支饮”，包括我们五版《讲义》也是，都把它划作支饮的范围，这是在我们教研室集体讨论之后，得出，既然对饮病的诊断依据，第一是饮留部位，第二是临床特征，就是证候特点，那么请大家看25条：

“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”（一类）

就说对原文的理解，着眼点应该放到“支饮”上，还是应该放到“心下”呢？一定是饮留部位在心下，“心下”者，狭义痰饮也。之所以叫做痰饮，在广义的痰饮病里，要第一个分出来狭义痰饮，着眼点还是在饮上，形容这种饮邪，是比较清稀的水液，在胃、肠之间，它有一种动荡、流动性，或者说这个“澹”，叫狭义痰饮，仍然含有淡（澹）荡、流动貌之义，所以，在胃肠间，从胃走向肠间，沥沥有声，这是狭义痰饮，一定是这样。关于他说饮留部位是“心下”了，为什么还说有支饮呢？大家想，我们刚刚复习过的苓桂术甘汤证，“心下有痰饮”，第一个症是什么？“胸胁支满”，胸胁为什么支满呢？因为心下，是在胃，有停饮在那，病人就会感觉有一种支撑胀满感，不能因为支饮也有支撑胀满感，而把心下有痰饮，胸胁支满证，列为支饮范围。因此，我认为泽泻汤证，一定是治疗狭义痰饮，所伴有的冒眩证，什么叫“冒眩”？昨天我已经讲了，全书里面几用“苦”字，来表示症状的严重、明显，是这么一个讲法。现在，这个主症里面痛苦在哪呢？“苦冒眩”。什么叫“苦冒眩”？什么症状最明显呢？冒眩。大家看［词解］，叫做头目晕眩，我们讲头晕、目眩，或者叫头目晕眩，实际头晕、目眩，在临床上不能截然分开，头晕的同时伴有目眩，所以，它这个“苦冒眩”，仍然讲的是头晕、目眩的意思，或者说叫做头目晕眩。既然是水饮停留在心下，为什么要“苦冒眩”？清阳不升，饮邪所致。所以，我昨天也提到了，“无痰不作眩”，这个意思已经说出来了，是一种浊阴上冒，清阳不升，具体解释，我们来看［选注］里《心典》的解释。他说“水饮之邪，上乘清阳之位，则为冒眩，冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也，眩者，目眩转而乍见玄黑也，泽泻泻水气，白术补土气以胜水也”，所以，泽泻汤这个方，就两味药组成的，泽泻为主药，辅药是白术，就这么两味药组成，大家看，体不体现“温药和之”之义啊？谁是甘、温之品啊？白术。在甘、温之中，酌加行消利导之品，不是开导，是“利”，“利小便也”，给水邪以出路。所以，尽管是两味药组成的泽泻汤，相当于“病在上而治在下”，这叫“上病下取”，所以，这个治法上很高明。泽泻汤，在刘渡舟教授的治疗经验里面，他最早在《中医杂志》上报道，治疗美尼尔氏病，或称美尼尔氏综合征，这是耳性眩晕，耳性眩晕和一般的眩晕不同在哪呢？中医辨证它一定得是饮邪所致，以饮邪为主的，耳性眩晕最典型的症状，是颠倒，不敢睁眼睛，一睁眼睛就觉得这房子都在旋转，也有的病人，他可能伴有听力上的减弱，或者就是耳鸣，也有这样的，但是，最典型的症是“苦冒眩”，同时，从病因上来讲，真就是清阳不升，浊阴上冒，你们看这个原方，药量是多少？五两的泽泻，二两的白术，比例是5：2。刘渡舟老先生他介绍的，是30克以上的泽泻，然后，白术是15克～20克，这个用量，他经验介绍很多，甚至于他用小柴胡汤合着这个方，来治疗耳性眩晕，也叫美尼尔氏病，供大家参考。

因为这个方子，我也是临床体会，觉得这么用确实很好，但是我最多用到30克，曾经有一个大厦服务人员，她眩晕，做了耳科的检查，不能诊断是美尼尔氏病，但是，从症状上看，真就是旋转性的，不敢睁眼睛，一睁开眼睁，不仅是自觉旋转，且欲吐，所以，我觉得，配合小柴胡汤，和解少阳的道理也有，因为她胸胁不是支满，而是苦满，胸胁苦满，有郁郁微烦，也有呕吐症，所以，这样两相结合，即和解少阳，又能清泄一下，利水除饮邪，所以，症状缓解非常快，临证时，我基本上就是20克～25克的泽泻用量，白术15克～20克，不用焦白术，就用生白术，也是一种向下的作用。所以，这个效果很好。有的时候，也可以按照《中医内科学》，后来化裁的半夏白术天麻汤，套用泽泻汤，效果也很好，因为有天麻的作用在里，也是化痰的意思。包括二陈汤，配泽泻汤，对美尼尔氏病都有治疗作用，时间关系，就介绍到这里。

请大家注意，《讲义》上泽泻汤的病案举例，他提到了“伏饮眩冒”，因此，作为本科教学，为了在诊断上，能够有一个中医范围内的统一说法，而不要其说不一，那就说张仲景，他给四饮概念定的非常明确，第一，是饮留部位，第二，就是临床特征，不能见条文说是“支饮”了，这个医案举例又说是“伏饮眩冒”，就以为是支饮、伏饮，我认为，本条就应当是属于，狭义痰饮的眩冒，病机分析，就象尤在泾所说，包括我给大家分析的，饮邪停于胃，你说是哪里？所以，浊阴不降，清阳不升，眩冒也。泽泻汤，两味药，就起到温利的作用。

还有三个条文，讲的是痰饮呕吐，在一些《讲义》里面，全部把它划到支饮里，请大家注意，是28条、30条、41条，痰饮呕吐的证治，也可以简称“饮呕”。刚才说有饮而作眩，现在有饮而呕吐，痰饮呕吐，请大家看条文28条：

“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之”（二类）

又是这样的一个情况，把它说成是“心下有支饮故也”，30条：

“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”（一类）

“膈间”、“膈上”、“胸膈”，作为饮留部位，是支饮的病位，我昨天给大家介绍，支饮的饮留部位应该在胸肺，所以，它也认为“膈间有水，支饮也”。41条，全文最后一条：

“先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之（方见上）。”（一类）

这一条就很明确的讲，水停心下，狭义痰饮，所以，一个小半夏加茯苓汤，可不可以理解为，即可以治疗狭义痰饮，又可以治疗支饮呢？我认为也可以，既然是膈间支饮，这不矛盾。现在，我要讲小半夏汤、小半夏加茯苓汤，为什么是治疗饮呕的主方，学《中药学》，学《方剂学》，都说呕家之圣方，或者说呕家的祖方，是小半夏汤。不管是半夏和生姜的配伍也好，还是由它两味药组成的方剂也好，的确是呕家之圣方，我们《讲义》上也说，它是祖方，是止呕方之祖。我觉得，这三条原文，你可以把它综合起来看，共有什么特点呢？一个，是呕与渴之间的关系，比方说28条，“呕家本渴，渴者为欲解”，如果一般的呕家，已经不是一次、半次的呕吐，呕吐一段时间以后，最能伤及胃阴，他应不应当渴呢？应当渴。但现在说“本渴，渴者为欲解”，这不是指伤胃阴的那种呕家，应该说是痰饮呕吐的病人，他通过呕吐，可以使在胃的饮邪能够稍稍的减轻，所以说，是有“欲解”的可能性。“今反不渴”，说明这饮邪通过呕也没有除掉，也没有减少，病没好，仍然有新饮在增加，所以他说，“今反不渴，心下有支饮故也”，这和刚才我解释的一样，仍然在胃，是狭义痰饮。他说用小半夏汤来治疗，小半夏汤什么作用？就是我们《讲义》说的，和胃止呕，散饮降逆，这是一个辛、温性质的方剂，一定是针对寒饮，饮邪为阴邪，而且是寒饮，所以，生姜、半夏，是相须又相畏的配伍，都是辛、温之性，辛、温的一种协同作用，而且都是温胃止呕，都有降逆作用，协同力量加强了，因此，它是和胃止呕，散饮降逆的功效，符合我所讲的，作为饮邪的病理特点，那几个方面它都应该具备，所以用其，温胃散寒、化饮降逆以止呕，是呕家圣方，是祖方。

下面，我们再来看30条，他所讲的，“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”（一类），也就是说呕吐眩悸证治，但是“心下痞”，我也可以说狭义痰饮有，“胸胁支满”，也是表现为心下胃的支撑胀满感，也可以理解成“心下痞满”，所以，这是饮邪停留的心下，狭义痰饮的一个症，说“胸胁支满”、说“心下痞满”，包括《伤寒论》里面，叫做“心下逆满”，意思完全一样，所以，这个应当是狭义痰饮。昨天我可能讲的过程中，讲狭义痰饮水在五脏的问题，“恶水不欲饮”，第3条，请大家看，首先狭义痰饮的这种情况，“心下坚筑”，我昨天已经讲过了，“心下坚”是胸胁支满，“筑”呢，筑筑然跳动，心悸，“短气”，“微者短气”，“甚者则悸”，然后“恶水不欲饮”，为什么“恶水不欲饮”了呢？狭义痰饮的饮留部位在胃，胃里有饮邪停留了，所以，就不能再增加饮邪了，再喝一点，他更加胀满，而且特别厌恶饮水的增加，这不仅是不想喝水，就是增加了新的饮邪，这是说病理上的，增加新的饮邪，他就更加容易呕吐，所以“恶水不欲饮”，甚则“水入即吐”，《中医内科学》里面，是不是这么讲的痰饮病的特点啊？因此，我认为，由第3条来对照看，还是强调狭义痰饮的呕吐，这是30条。他又说了一句“眩悸者”，加茯苓，也就是说，加茯苓是指征是“眩悸者”。“眩”，标志什么？刚刚说过，清阳不升，浊阴不降。为什么“悸”？昨天说了，水气凌心所致，这就证明饮邪停在胃间，不说是“水走肠间，沥沥有声”，就是他不仅伴发着呕吐，而且眩悸很明显、很重，证明饮邪并没有通过他的，“卒呕吐”，解决根本问题，新的饮邪还在增长，所以，拿小半夏汤止呕不够，得用茯苓导饮下行，使饮邪有出路，才能解决呕吐。实际我们临床看也是，将来十七篇，我们讲《呕吐哕下利病》篇，对呕吐证急则治其标，应该是沉降法，给他降胃气、止呕，现在来说，病根已经找到了，是饮邪所致，因此，要给饮邪以出路，小半夏加茯苓汤，是一种标本兼治的方，而小半夏汤，仅仅是散饮止呕。

再看41条，“先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之”（一类），这又讲渴与呕之间的关系，是一个什么关系？就是饮邪有新久的不同，先渴后呕，就是以前没有呕吐症，当口渴饮水多以后，我认为就象昨天讲“食少饮多”，似的，不是因为吃得少、喝得多，导致的痰饮病，一定是因有新的饮邪产生，它归根结底是脾胃的虚弱，脾运失司，运化水湿的能力差了，所以，我们昨天总结，是“虚＋邪”，内、外因造成的阳衰饮聚，是一种本虚标实的病情，因此，小半夏加茯苓汤证，又一次说明是狭义痰饮，在胃、肠之间的饮邪，它不仅没有祛除，又不能下，没有出路，因此，往上怎么样呢？出现呕吐，这个理解就是这样的，脾运失司，胃气不降，反应出呕吐为主症，但这里面要分析渴与呕的先后关系，来决定饮邪欲解，还是没解，是深重了，兼有眩悸者，还是心下痞，这些都是判断饮呕病证的轻、重，饮邪是否祛除，也就是说饮邪的去留，拿临床指征来进行鉴别，我觉得，这个方子很简单，就说到这，仍然属于什么法呢？比方说小半夏加茯苓汤，就是温利法，和泽泻汤是一样的，给饮邪以出路。

这是关于狭义痰饮的内容，昨天讲了两个治本的方子，两个治标的方子，今天又讲了泽泻汤，又讲了痰饮呕吐三个方子，还想讲一个，五苓散证，就是在31条，饮停脐下。我为什么不挨着泽泻汤讲呢？我想，就比方说美尼尔氏病，由痰饮所致的眩晕，五苓散不好用，应当用苓桂术甘汤，小半夏加茯苓汤，还有刚才说的泽泻汤，这三个方子，所以，对后世形成半夏白术天麻汤，有很好的启发意义，是那么演化来的，一定得是以化饮为主的，因为苓桂术甘汤是“化饮第一方”，小半夏加茯苓，又进一步来说明，对于眩在其中，一定要小半夏加茯苓。刚才说泽泻汤，“上病下取”，这三个方子是治疗“苦冒眩”，而且由痰饮作眩，是非常得力的，而且对后世所有演化的方子，有启发意义。若说五苓散是个什么方，说“假令瘦人”，这“瘦人”二字，提示了还是属于狭义痰饮范围，31条：

“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”（二类）

这里“癫眩”的［词解］，叫做头目眩晕，有的人说颠倒性眩晕，不正好就是美尼尔氏病的特征吗？但是，不能因为张仲景说了，“吐涎沫而癫眩”，就一定是美尼尔氏病，临床验证，五苓散，它只能适合下焦水饮，我们原来也是讲了，一个是温脾以化饮，一个是温肾以化饮，现在等于教给你，对于下焦的水逆，治本，用肾气丸，治标，用五苓散。我觉得，这个方子用来治疗什么好使呢？我自己也亲自体会，一个是老年男子前列腺的良性增生症，老百姓叫“前列腺肥大”，它表现为小便不利，重的话，就出现尿潴留，病人很痛苦，特别是夜间，起夜、尿等待，老人都说尿等待，尿不尽，怎么做尿液检查也没什么问题，x线检查，就能看到是良性的增生情况，不是前列腺癌，这一定要搞清，可以说，这个病是从40岁左右就已经发病了，但是，它是缓慢的一个过程，所以，发病严重都是50岁以上的病人，而且随着年龄的增长，越来越严重，但是，西医对这个病，它有诊断办法，通过b超，甚至现在还有重量的测定，体积的测定，20克到25克为正常重量，现在如果超过25克，甚至大的到50克，临床症状就明显了，但因人而异，有的时候，因体格、身长，和他个体的差异，所以，完全靠前列腺的大小，来说明到底增生没增生，已经不确切了，有的人可能前列腺超过25克，临床症状不明显，所以，一定要以临床症状为诊断依据，不能仅靠b超显示的体积、大小，来证明，当然，这些检查都是无创性的了，所以，对于诊断很有用。那么，尿潴留一般都是老年患者，而且前列腺的增生已经到晚期，或者后期的程度，他才是这样的，我们中医就是这办法，急证发作的时候，就用五苓散，给他利尿，那比插导尿管还是有益，这是我说，可以允许药物治疗的时候，五苓散是第一方，化气解表，通阳利水，或者说温阳利水，对于老年人太适合了。然后缓则治其本，肾气丸法，有的病人，比方排尿，他也改善一些，但总有尿有余沥的感觉，甚至下肢活动之后，有浮肿现象，怎么办呢？肾气丸合五苓散，如果伴发炎症，你可以配合双花、连翘，这也是我们教研室已故的老中医，他自己说，用银翘地黄丸，就把桂、附换成双花、连翘，合五苓散，因为还有桂枝，所以，这个效果就非常适合，这是关于五苓散，也在狭义痰饮里面，这等于我今天讲了几个方子了？两个治本的方，两个治标的方，如果说和眩晕相关的，一个是泽泻汤，一个是五苓散，之后，我讲了三个治疗痰饮呕吐的方子，九个方子，好了，这就是狭义痰饮的范围。

昨天，因为要重点介绍四饮的主症，我没有把悬饮的概念跟大家说，因为强调悬饮的饮留部位，《讲义》上原文是“胁下”，我给大家说一定是在胸胁，和肝脉、和肺气的宣降有关系，具体来说，《说文解字》说“悬”字，“系也”，什么意思呢？就是这个水饮作为县饮，它饮留部位，既不在胃中，也不是肠间，也不在膀胱，就悬结不散，这个饮留部位在胸胁，不靠上，不靠下，停于胸胁，悬结不散，起这么个名。它的主方，就是十枣汤，在哪两个条文里面显示出来的呢？21、22条。请大家看，这是两个一类条文，因为作为悬饮的主方，他说：

“脉沉而弦者，悬饮内痛。”（一类）

“病悬饮者，十枣汤主之。”（一类）

我们说，作为痰饮的主脉，“偏弦也”，“偏”字，来显示饮邪停留在人体的局部，饮留部位不同，命名不同，临床主症不同，现在，他说“沉而弦者”，证明它饮病发于里、发于内的意思，所以，“悬饮内痛”，结合我们昨天讲的第2条原文，什么叫“悬饮”，那就是“咳唾引痛”，咳嗽、吐痰、胸痛，而且，当咳嗽、吐痰的时候，胸痛加剧，因此，“内痛”，是胸痛的意思，比方说我们《讲义》，引《心典》的解释，“脉沉而弦，饮气内聚也，饮内聚而气击之则痛”，讲为什么脉沉弦而内痛，讲沉弦，是“饮气内聚也”，聚于胸胁，“饮内聚而气击之”，气饮相击则痛，所以，内痛是胸胁牵引而痛，它可以导致咳唾引痛，“嚏而痛”，“痛引缺盆”，都是悬饮的临床可见之症，仲景在原文的描述比较形象，这是饮邪潴留在胸胁之间，对肝络有影响，对肺气的宣发、肃降有影响，因此，它有一系列的症。现在我要说十枣汤，请大家看它的组成，芫花是炒，一般来说，甘遂、大戟、芫花，去其毒性，是醋炒的办法，原始的办法，是煨法，用湿面或者湿纸裹起来，放火灰中去烤，然后，纸或面糊了，就等于把甘遂的毒性去掉了，现在都是用醋炒，三味药是等份的，请大家注意，“上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓汁，内药末”，所以，这个方叫十枣汤，是十个大枣煮水喝，冲服三味药的药末，一定是这样的，所以，它用量非常少，看“强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之，不下者，明日更加半钱”，不是说当天一下子用几遍，“得快下后，糜粥自养”，还得保护胃气，仅有大枣还不够。

我就讲讲我自己当小大夫的时候，亲自遇到这么回事，那时候，本科刚毕业1、2年吧，在病房里值班，遇到一个严重肾变期的患者，他就是尿不下尿来，西药都用了撒利汞，双氢克尿噻已经用量很大，他也不尿，这是位高龄的老人，男患，那高度浮肿，就象我们讲的“色鲜明者，有留饮”，那皮肤锃亮，天天他们家的人，包括我们医生也是，用完药，天天去看排尿情况，盼尿，盼也盼不下来，后来中医科的主任，是辽宁中医学院毕业的，比我高两届，他说，我们给他开十枣汤，提笔就是甘遂、大戟、芫花各15克，当时把我吓一跳，我记得老师说的，甘遂、大戟、芫花只能用3～5分，他怎么用15克？我一想，他肯定临床有经验，我也不问，我就看，那时候，我还住单身宿舍，一天去好几遍，我就去看他这尿下不下来，另外，观察吃这药，有什么毒、副反应，这老人岁数大，结果24小时之后，不比西药作用大，我当时想，这课讲的是不是太悬了，讲得那么严重，量要严格控制在3分～5分，我们都用到15克了，怎么也不行呢？他（主任）当时也很慎重，就开1付，一看不行，再开2付，等于3付，尿量稍微的多一点，那位老人也确实就病故了。一直到1972年，我调回中医学院，先讲《中药学》，我再翻中医学杂志，正好是在我需要学习的时候，看到《新中医杂志》，那是广州的一个杂志，它每期都有中药学讲座，正好有峻下逐水药的这部分，我注意看，特别因为那时，在临床带这个问题，实践用的时候，和理论差这些啊？结果它（杂志）上面登了，一个北京的实验研究结果证明，甘遂、大戟、芫花的有效成份，难溶于水，提示用水煎剂效果肯定不行，所以，不知道大家注意没有，我昨天讲的甘遂半夏汤，甘遂，你看他选了多大的量？证明了张仲景当时也经过实践了，甘遂半夏汤，“急则治其标”，我们说甘遂和甘草相反，那张仲景说不相反，现在咱动物实验也证明了，它俩没有毒、副反应，但是，临床上，我们尤其是小大夫，没有经验的话，不要轻易使用，这不建议用控涎丹了，所以，你看，它是“甘遂大者三枚”，那就证明，他（仲景）也发现水煎剂，甘遂的量得大，这样也等于，使它的毒、副作用也相对小些。

这是我，回过头来，七年之后，在讲《金匮》的时候，我才发现，张仲景自己就分得很清，你看，甘遂入汤剂，选大个的，三枚，那你想这量得多大啊？还和甘草在一起，有的注家就说，这个方子，你不要去顾及甘遂和甘草相反的问题，而是取其相反相激而相成的道理，这是一。第二，说这个方子妙，妙在哪呢？妙在白蜜，我们说白蜜解乌头、附子的毒，张仲景也发现，入水煎剂毒性不是很大的，同时又加白蜜，加了半升，所以，这个方子的分析，请大家再注意一些解释，但是，毕竟他用甘遂了，因此，他说甘遂半夏汤，是攻破利导的作用，己椒苈黄丸，前后分消的作用，而五苓散，是表里分消的意思，所以，若用行消开导，或者行消利导之品，选药确实有轻、重之别，后来我才发现，十枣汤，张仲景是针对十个大枣来保护胃气，而三味药粉，1：1：1的比例，用量控制在3～5分，是散剂，才有这样的效果。我那天介绍，治疗心包炎造成心包积液的病例，而且腹水特别大，不容易下，我真就是三味药均用了10克，都是从药局拿来的，是炮制好的，我继续让病人用醋炒，然后服用，他说确实是通利二便，早晨起来哗哗的泻水，肚子马上就轻松了，这只能是急则治其标，而不能久用，伤正是不可以的，所以，十枣汤“方后注”也强调了，你要分强人、羸人，而且，平旦服了以后，不下，也得明天再服，而且再加点量，你不可能一日更服，另外，“得快药下后”，就是说通利二便以后，马上“糜粥自养”，时时顾护胃气，这个告诫是非常中肯的，这是关于十枣汤，治疗悬饮的主方，对于肺癌的胸水，在第七篇里面，我们介绍了泽漆汤，现在我说，象十枣汤、控涎丹这样的方子，急则治标是需要的。

下面，讲溢饮的证治。“溢”字，“满也，盈也”，满了，它就要外溢，这也是饮邪过多以后，它外溢到周身肌表了，所以叫做“溢饮”。我就说的比较简单，《说文解字》说的“器满也”，盛东西的那个器，满了，结果满漾出来了，它是那么说的，“器满”，盈的意思，所以，水满就外流嘛，现在，饮水流行于四肢，他那词是用的水饮流行，流行于四肢。23条，讲的是“当发其汗，大、小青龙汤。昨天复习溢饮的主症，一个是饮水流行于四肢，表现有四肢肿的问题，还得有全身疼重，再有，就是当汗出而不汗出，无汗，讲了这几个。现在，请大家看，这个条文叙述也很简单，对于溢饮（23条）：

“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之”（一类）

这个适应证，我想他一定得是符合饮邪在表，脉应该是沉呢？还是弦呢？还是浮啊？在表，应该有浮象，但是，作为水饮阻遏阳气，这个脉的浮，象不象纯粹表证那么明显？大青龙汤，麻黄是六两，石膏如鸡子大，鸡蛋大那么一点石膏，这也说明饮邪兼有表实证，同时也有一定的里热，大青龙汤，我们讲必须是兼有郁热，烦躁而喘，大青龙汤，倍用了麻黄，用到六两，用鸡子大的石膏，麻黄配石膏，有发越水气的作用，有兼清郁热的作用。所以说越婢汤、越婢加半夏汤、越婢加术汤，都是麻黄配石膏，这个道理，就是麻黄辛、温，发越水气，开腠理，通调水道，石膏，石膏这药尽管是大辛、大寒之品，它清热而不伤阴，所以，作为小青龙加石膏汤，还是大青龙汤里面，全都是麻黄配石膏这么用，清其郁热，这也等于告诉你，饮邪为阴邪，知其常，要用温药和之，一定甘温之药里，酌加行消开导之品，但是，也有饮邪郁久化热的问题，这是饮病的变，要“知其常，达其变”，那么，知其常，饮为阴邪，它所具备的病理特点，一定要遵照“温药和之”之义。现在，我们要说加石膏，包括后面有木防己汤，仍然有石膏，这就是，他又提示了饮邪郁久化热，是其“变”，仍然不离“温药和之”之义，但是，作为加用石膏，或者说石膏配麻黄，更是发越水气，兼清郁热的配伍，因此，不管是大青龙汤，还是小青龙汤，同属于当发其汗，因为邪在其表，“其在皮者，汗而发之”，当发其汗，这是因势利导之义。大青龙汤证，一定得兼有，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛，不汗出而喘，烦躁之症，这是饮邪在表，又兼有郁热的表现。如果小青龙汤证，它是表寒与里饮，寒饮并重，所以，它见恶寒、发热、胸痞、干呕、咳喘之症，这就是说，因为有寒和热之别，挟热的，大青龙汤主之，寒饮为重的，包括兼有表寒的，小青龙汤主之。

关于大青龙汤的应用，我觉得，在临床上还有一个启发，就是素有里热，外感风寒之邪，大青龙汤到底怎么用？我们现在说的是外饮兼有郁热，实际上，只要属于新病，或者说由表将要入里化热的时候，还没有入里，表气被郁闭，或者说饮邪有被郁化热的倾向，这个时候，就是应用大青龙汤的指征，所以，它含有麻黄汤的成分，看，麻黄、桂枝、杏仁、甘草，因为有麻黄的成分，所以，它有开表祛邪，发汗利尿的作用比较明显，因此，可以一汗而解，同时，又有姜、枣来调和营卫，又有石膏，制其里热，而不伤阴，所以，大青龙汤不仅是病溢饮的主方，是对兼有郁热，对于表寒里热，或者是将要化热而没有入里的，也是适应证，不管是驱散表邪，还是邪除饮邪，包括石膏，只清里热而不伤阴，这个作用确实，因为大青龙汤证，它所说的郁热，就是在汗解之前，饮邪没有出路，他（病人）就有一种，郁热、郁蒸的感觉，所以，汗出而清，为什么叫大青龙汤，说“云兴而雨作”，故名，通过大青龙汤一服进去，就可以使汗解饮去。

好，这堂课讲到这里。